Recht op schadevergoeding

Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.

Heb je letsel opgelopen naar aanleiding van een ongeval? *

Ja

Nee

Is naar jouw mening iemand anders schuldig aan dit ongeval? *

Ja

Nee

Is het ongeval binnen nu en de afgelopen 5 jaar gebeurd? *

Ja

Nee

Naam *

E-mail *

Telefoon *

Wat voor soort ongeval is het geweest? *

Toelichting *

Onze keurmerken